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作者：山顶上的小石头
近日，杭州市第一人民医院接诊了这样一位病人，她的就诊经历在社交媒体上引起了广泛的关注和讨论。今年2月，来自浙江杭州50多岁的王女士在工地干活时不小心被扎伤了脚底，当时没有引起足够的重视，仅对伤口进行了简单的处理。但一个多月后，小伤口仍迟迟没有愈合，走路时还伴有疼痛，此时，王女士仍然没有引起重视，仅到药店购买药膏后进行了简单涂抹处理。
在接下来的日子里，脚底的伤口不但没有好转，甚至逐渐恶化，出现了反复的破溃出血，右脚脚后跟长出一个“小肉球”，范围渐渐扩大，严重影响了日常生活。于是，在整整忍受了6个月，甚至连走路都成问题后，王女士才最终决定来到杭州市第一人民医院医疗美容科寻求医生的帮助。医生迅速为其进行了快速冷冻切片病理检查，最终确诊为恶性黑色素瘤。后续经过专业的护理，王女士脚底的伤口迅速恢复，目前在该院的内科继续接受进一步治疗。
“癌中之王”黑色素瘤有何特点？
黑色素瘤在我国虽然是少见恶性肿瘤，但病死率高，发病率也在逐年增加。按照发病部位，可以分为皮肤型、肢端型、黏膜型及葡萄膜黑色素瘤。不同于欧美人群当中以皮肤型为主的特点，我国黑色素瘤患者主要表现为肢端型和黏膜型，其中原发于肢端的黑色素瘤约占 50%，常见的原发部位多见于足底、足趾、手指末端及甲下等肢端部位，而原发于黏膜的患者，常见原发部位包括直肠、肛门、外阴、眼、口鼻咽等，占比可达20%～30%。
外伤是肢端黑色素瘤最明确的诱因之一，受伤、反复刺激或长期炎症可能诱发细胞癌变。此外，对于“痣”的不恰当处理或摩擦、抓挠，也很有可能引起色素痣恶变。
杭州市第一人民医院医疗美容科（整形外科）科主任李金晟表示，一些人知道黑斑或黑痣容易演变为黑色素瘤，但久治不愈的外伤同样有可能产生病变。黑色素瘤早期可能表现为局部颜色改变（如黑斑）、轻微隆起或溃疡，容易被误认为是外伤后的淤血、结痂或感染。尤其是肢端型黑色素瘤（如足底），患者可能未重视，直到溃疡持续不愈或扩大才就医。
因此，任何持续不愈的皮肤病变，尤其是足底、手掌等部位，一定要尽早就医，千万别硬撑。
黑色素瘤的诱因有哪些？
黑色素瘤是基因突变与环境交互的结果，基因突变会改变细胞增殖、分化和死亡。其中，紫外线暴露是皮肤型黑色素瘤发生的主要相关因素，而创伤和慢性炎症主要与肢端型黑色素瘤发生相关。关于黑色素瘤的致病原因，可以概括为以下几类：
紫外线照射
据估计，白种人中超过75%的皮肤黑色素瘤由紫外线的诱变效应引起。紫外线照射主要通过引起DNA损伤，诱导癌基因如STK19、FBXW7和IDH1的激活突变致病，其来源主要包括太阳光和日光浴。但是，值得注意的是，每天在户外工作期间接受的慢性阳光照射并不会增加患黑色素瘤的风险；相反，间歌性阳光照射，特别是在周末或节假日接受的大量紫外线冲击，是紫外线促进黑色素瘤发展的主要形式。此外，还有流行病学研究表明，过度的太阳光暴露和频繁的晒伤，特别是在儿童或年轻时期，会显著增加患皮肤黑色素瘤的风险。
创伤和慢性炎症
一项针对中国黑色素瘤患者进行的研究显示，肢端黑色素瘤与创伤病史之间存在显著相关性。除了创伤以外，感染和慢性溃疡的病变也会导致肢端黑色素瘤的发生。创伤和慢性炎症可能通过增加细胞因子和ROS的表达，诱导遗传不稳定或激活黑素细胞中的致癌途径来发挥促瘤作用。
色素痣
色素痣与黑色素瘤的发展密切相关，其中约80%的黑色素瘤患者为先前存在的色素痣发生了变化；约33%的黑色素瘤直接源于已存在的色素痣。此外，手臂上较多的痣数与躯干和四肢黑色素瘤的患病风险之间存在密切关联。与无痣或痣数量较少的人相比，痣数量超过100个的人患黑色素瘤的相对风险是前者的7倍。需要注意的是，与普通类型的痣相比，非典型痣更易发生恶变，其中包括发育不良痣、具有多个不同颜色或形状的色素痣、大痣等。
机械应力
在我国一项关于足底黑色素瘤患者的研究中发现，足底最常见的发病部位是足跟(50.39%)，其余依次是足前部(24.03%)、足趾底面(11.63%)、足中部外侧(8.53%)、足弓(5.43%)；且承重区较非承重区更易患黑色素瘤。这提示，机械应力刺激可能是肢端黑色素瘤的危险因素，其可能通过影响细胞核膜稳定性、基因组完整性参与肢端黑色素瘤发生。
遗传因素
除了以上环境因素的影响之外，有家族史的人群患病风险更高(增加约两倍)，提示遗传因素参与黑色素瘤的发生。流行病学调查显示，约5%~10%的黑色素瘤发生在具遗传易感性的患者身上，大约40%的家族性黑色素瘤与染色体9p有关。其中，常见的易感基因包括CDKN2A、CDK4、RB1和MITF等。
黑色素瘤有何临床表现？
由于黑色素瘤好发于皮肤，因此视诊是早期诊断的最简便手段。原发病变、受累部位和区域淋巴结的视诊和触诊是黑色素瘤初步诊断的常用手段。皮肤黑色素瘤多由痣开展而来，痣的早期恶变病症可总结为以下ABCDE法则：
A非对称〔asymmetry〕：色素斑的一半与另一半看起来不对称；
B边缘不规则〔border irregularity〕：边缘不整或有切迹、锯齿等，不像正常色素痣那样具有光滑的圆形或椭圆形轮廓；
C颜色改变〔color variation〕：正常色素痣通常为单色，而黑色素瘤主要表现为污浊的黑色，也可有褐、棕、棕黑、蓝、粉、黑甚至白色等多种不同颜色；
D直径〔diameter〕：色素痣直径＞5～6mm或色素痣明显长大时要注意，黑色素瘤通常比一般痣大，对直径＞1cm的色素痣最好做活检评估；
E隆起〔elevation〕：一些早期的黑色素瘤，整个瘤体会有轻微的隆起。
当出现以上临床表现或合并有黑色素瘤患病的高危因素时，患者应当引起足够重视，及时到正规医疗机构就诊，通过系统的影像学及实验室检查加以鉴别，必要时结合病理活检及皮肤镜加以确诊，并在肿瘤科医生的帮助下结合具体病情制定系统的治疗方案，为后续生存及预防疾病复发提供有力保障。
参考文献：
[1]黑色素瘤诊疗指南（2022版）
[2]CACA黑色素瘤诊疗指南（2025）
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